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治疗红斑狼疮,贵药≠好药
杨岫岩 医生网站 杨岫岩预约挂号 杨岫岩出诊时间   2016-08-11 11:51:29 作者:杨氏书屋 来源: 文字大小:[][][]

治疗红斑狼疮,贵药≠好药

杨岫岩(广州中山大学附属第一医院风湿免疫科)
 
“便宜无好货,好货不便宜”的消费心理,用在看病吃药并不合适。因为决定药品价格的因素,几乎都与疗效和安全性无关,而是与新旧有关。实际上,治疗红斑狼疮最有效的药物,多是经典老药,强的松3分多钱一片,环磷酰胺1个月十几元,甲氨蝶呤1个月不足5元。而那些非常贵的药物,疗效并不优于非常便宜的药。因此,治疗红斑狼疮,贵药≠好药。
 
1.激素是3分钱一片的强的松最好
 
       激素是治疗红斑狼疮的基础药物,中~重度的红斑狼疮病人,在治疗的初期,几乎免不了需要用激素。但是多数病人不需要长期依靠激素,如果掌握得好,超过一半的病人在1~2年后可以停用激素。
激素药有多种,最好的恰是最便宜的强的松(醋酸泼尼松片),3分多钱1片。地塞米松片、可的松片和氢化可的松片均不适宜于治疗红斑狼疮,前者对自身内分泌的副作用太大,后二者则作用不够强。在口服的激素片剂中,进口激素并不优于国产药。其实3分多钱一片的国产强的松优于1元多钱一片的进口激素。不少“有钱”的病人要求我给开进口的激素,我总是劝他们不要“花钱买难受”。现在全世界在治疗红斑狼疮的激素用药中,95%以上是用强的松片,而目前国内医药市场上进口的激素不是强的松,所以不要迷信进口激素。
       但是重症和急症的红斑狼疮,需要注射激素时,甲基泼尼松龙针剂是最佳选择。在激素针剂中,地塞米松虽然便宜,但副作用大,尤其是需要较长时间使用激素,或需要用激素冲击治疗时,不应该使用地塞米松,除非是经济条件确实是非常困难者。甲基泼尼松龙针剂具有疗效好和副作用小的优点。
 
2.昂贵的免疫抑制剂并非好药
 
       在治疗红斑狼疮的免疫抑制剂中,最有效的也恰是最便宜的。每月只需十几元的环磷酰胺,是目前治疗重症红斑狼疮作用最强的药物;治疗轻~中症红斑狼疮最为安全有效的免疫抑制剂,甲氨蝶呤每月还不足5元钱。而那些每月需要近6千元的新型免疫抑制剂,治疗红斑狼疮效果并不优于十几元者,而副作用还更明显,环孢素就是一个例子。当然,环孢素也是治疗红斑狼疮的一个有效的药物,有少数病人用环磷酰胺效果不好,而改用环孢素有效;而更多的病人用环孢素无效后改用环磷酰胺有效。
       吗替麦考酚酯是一个每月需要近6千元的新型免疫抑制剂,其治疗红斑狼疮效果不及每月十几元的环磷酰胺。但是,环磷酰胺的卵巢毒性,可以使三十多岁的女性提早进入更年期。而吗替麦考酚酯没有这个副作用。所以,对于重症红斑狼疮,可以先用环磷酰胺治疗,如果在卵巢安全剂量的环磷酰胺可以控制病情,则不需使用昂贵的吗替麦考酚酯,可改用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤维持治疗。如果环磷酰胺累及到一定剂量,可能影响卵巢功能,而病情尚未稳定,则有2种选择:一是改用吗替麦考酚酯,这是最佳的选择,多数病人用吗替麦考酚酯的疗程需要1~2年,大约6~10万元左右的药费;二是继续用环磷酰胺,以舍去卵巢功能并进入更年期为代价,控制红斑狼疮。
花十万元买回十余年的青春,是否值得,需要因人而定。我们反对一开始就用吗替麦考酚酯,虽然吗替麦考酚酯的副作用低一些,但正作用也低一些,诱导红斑狼疮缓解疗效不及环磷酰胺。
(注:2004年以前进口吗替麦考酚酯每月需要近6千元,现在国产吗替麦考酚酯每月不超过2千元。十年前“花十万元买回十余年的青春”,如今“花2万多元就可买回十余年的青春”)
 
3.多数“补药”对红斑狼疮有害而无益
 
目前多数“补药”,尤其是传销的营养品,对红斑狼疮多是有害而无益。几乎没有一个营养品是针对红斑狼疮而研制的。红斑狼疮的免疫病理是复杂的,用那些所谓“双向调节”的营养品或免疫调节剂,不可能理顺红斑狼疮的免疫紊乱。全世界都没有一个被科学证明为有效的免疫调节剂或营养品,能够理顺红斑狼疮的免疫紊乱。
       许多的“补药”和营养品,被吹为是用几十种和数百种本草植物中提炼或合成的。这从红斑狼疮的角度来说更是有害的。红斑狼疮本身就是过敏体质,而且最忌讳过敏,过敏可以导致病情恶化,甚至死亡。营养品中所含的成分愈多,出现过敏的几率就愈高。所以,多数的“补药”和营养品对红斑狼疮是有害而无益。
我们每年都会痛心地遇见一些因为吃传销品过敏,或吃传销品而停止治疗,导致死亡或者肾功能衰竭的病人。传销员本身就不是医生,更是不懂红斑狼疮,但常现身说法地举出许多生动的病例:某某人的红斑狼疮吃了这营养品,停了激素,病也好了等等。或者传销员本身就患红斑狼疮,更有说服力。实际上,过敏是与特异体质有关,某保健品对这个红斑狼疮病人不过敏,不等于对每个红斑狼疮病人都不过敏。
 
4.用药“恰到好处”最重要
 
       治疗红斑狼疮,不在于运用名贵药物,不在于进口药物,不在于新的药物,而在于用药策略的理念更新,更在于用药恰到好处。环磷酰胺和甲氨蝶呤均是1950年代的老药,只是1980年代后期,医学界对他们有了新的认识,成了治疗自身免疫性风湿病的重要武器。经过几十年的积累,医生们能够更加得心应手地运用这些老药,治疗红斑狼疮。使多数红斑狼疮病人不但能活着,而且能达到病情的完全缓解。是目前世界上一致认可的治疗红斑狼疮最有效的药物。
       治疗红斑狼疮的药物都是毒药,所以治疗过程中,效益与风险共存,没有副作用的药物就没有正作用。一个好的医生,在做用药决策时,都会充分权衡利与弊,根据病情的需要、药物的特点和病人的体质耐受程度,小心翼翼地使药物发挥最佳的疗效,将副作用控制的最低程度,用药“恰到好处”最重要。
       虽然治疗红斑狼疮的药物并不贵,但有时候辅助治疗的药物会贵得多。例如,合并感染时,抗生素可能非常贵;体质差者用丙种球蛋白非常贵;低蛋白血症者输白蛋白和血浆也很贵。所以,病重需要住院治疗时,药费比较高。而病情趋向于好转后,在漫长的门诊随访治疗中,药费多数不高。
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