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杨岫岩谈红斑狼疮患者生育妊娠中用药安全性
杨岫岩 医生网站 杨岫岩预约挂号 杨岫岩出诊时间   2006-12-11 01:35:42 作者:杨岫岩 来源:广州挂号网 文字大小:[][][]

 红斑狼疮好发于育龄妇女,因而妊娠、生育与红斑狼疮的关系是一个令人关注的问题。随着红斑狼疮诊治水平的提高,红斑狼疮治疗目标已不只是延长生命,而是要维持长期缓解,提高生活质量,其中包括婚姻、生育等内容。本文主要谈谈红斑狼疮患者卵巢功能的保护,妊娠时机,妊娠与疾病的相互影响,以及妊娠过程中的监测、病情活动的治疗和产后防止病情加重等问题。狼疮患者能不能生育,会不会遗传给下一代,中山大学附属第一医院内科风湿免疫专科专家杨岫岩给你系统讲述狼疮患者生育妊娠利弊。


  治疗系统性红斑狼疮要注意保护卵巢功能

  雷公藤制剂治疗红斑狼疮的疗效肯定,对老年红斑狼疮患者,雷公藤制剂无疑是一种好药,但其性腺毒性比较突出,临床上滥用雷公藤制剂导致卵巢衰竭者并不少见。因此临床上应用雷公藤制剂时需要注意扬长避短,尤其要慎用于育龄患者。
  环磷酰胺的临床应用,使重症红斑狼疮(例如狼疮肾炎、神经精神性红斑狼疮等)的治疗效果取得了明显的进步,它是目前诱导红斑狼疮疾病缓解最有效的药物但是,环磷酰胺的毒副作用,尤其是卵巢毒性日益受到重视。l}缶床研究显示,采用环磷酰胺治疗的女性红斑狼疮患者,一旦出现闭经,即使及时停用环磷酰胺,也有部分病人不能恢复月经。随着近年红斑狼疮预后的改观,加上社会的进步,多数人追求的不仅仅是生存,而是高素质的生活质量,因此在诱导红斑狼疮缓解的治疗中保护红斑狼疮患者的卵巢功能显得尤其重要。应在出现闭经之前警惕卵巢功能的损伤,并予以防范。近几年,我们的研究显示,环磷酰胺治疗的红斑狼疮患者中,血浆卵泡刺激素水平增高可出现在闭经前几个月,可能是卵巢损伤的早期指征。当一组正在成熟的卵泡受到环磷酰胺损害时,血液中雌激素水平下降,反馈性刺激卵泡刺激素分泌增多,使得新的一组卵泡开始发育,发育中的卵泡对环磷酰胺的敏感性增高,这样就形成恶性循环,促进环磷酰胺对卵巢的损害。因此,对应用环磷酰胺和雷公藤制剂治疗者,如果定期检查卵泡刺激素,可能有助于早期发现药物对卵巢的损伤,通过及时调整治疗,可避免发生不可逆的卵巢功能衰竭。

  系统性红斑狼疮患者的妊娠问题

  妊娠、生育曾经被列为红斑狼疮患者的禁忌,因为妊娠、生育常常导致红斑狼疮的复发或病情加重,甚至危及生命。随着红斑狼疮疗效的改善,多数红斑狼疮患者病情缓解后可以安全地妊娠、生育,但需要在医生指导下,掌握好妊娠生育的时机。红斑狼疮患者妊娠的时机主要取决于红斑狼疮病情活动情况,在疾病控制后可按计划怀孕,绝大多数能安全地渡过妊娠生育期。但病情活动伴有心、肺、肾及中枢神经系统病变者均属妊娠禁忌。
  患者开始妊娠时红斑狼疮病情即处于活动期较病情稳定者更易于复发。目前主张无重要脏器受累,病情稳定1年以上,泼尼松用量每日小于10mg,且免疫抑制药(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)停用半年以上,可以考虑妊娠。原来有抗磷脂抗体阳性者,最好等抗磷脂抗体阴转3个月以上才怀孕,以减少流产的发生。

  严密监视恰当用药

  红斑狼疮患者妊娠期间,有必要在风湿科和产科共同随访,严密监视,避免过劳或感染。如果病情不稳定,可应用泼尼松治疗。泼尼松通过胎盘屏障时被灭活,只要剂量在30mg/d以下,对胎儿发育无明显影响。而地塞米松则可以通过胎盘屏障直接影响胎儿,所以妊娠期红斑狼疮患者不应该使用地塞米松。反复流产的红斑狼疮患者常与抗磷脂抗体阳性有关,需加小剂量阿司匹林治疗。
  有报道红斑狼疮孕妇口服硫唑嘌呤,肾移植后的孕妇口服环孢素后均分娩出正常后代,但尚缺乏大样本的随访研究证实其安全性。抗疟药能积聚于婴儿视网膜,因此在受孕前应停服。如果病情严重不得不使用环磷酰胺或甲氨蝶呤,为了母亲的安全和避免出现畸胎,应考虑终止妊娠3.3妊娠对疾病的影响
  虽然红斑狼疮患者在疾病控制后可按计划怀孕,但仍有不少病人在妊娠期问或产后病情复发,部分病人需要增加肾上腺皮质激素(激素)和(或)免疫抑制药的用量。如果在红斑狼疮活动期怀孕,常常会在妊娠中后期出现病情恶化。妊娠期间病情加重的主要原因是体内激素水平的变化,雌激素的明显升高。在妊娠后期和产后哺乳期,除雌激素增高外,泌乳素增高也是诱发红斑狼疮病情加重的一个重要因素。

  疾病对妊娠的影响

  红斑狼疮患者在妊娠的头3个月容易发生流产,自然流产率达19%。红斑狼疮患者早产率和死胎率均很高,据Viegas和Boey报道,分娩存活率为87%,足月产率为58%。抗磷脂抗体阳性患者的死胎率可高达50%。抗磷脂抗体阳性可导致胎盘血管的微小血栓形成,与流产、死胎、早产等妊娠意外相关。红斑狼疮孕妇所生小孩平均出生体重明显降低,低(下转第244页)体重婴儿的发生率可为对照组的7倍。一般认为,流产率、早产率和死胎率与孕妇红斑狼疮病情的活动性有非常密切的关系,病变活动时妊娠风险十分大。

  产后系统性红斑狼疮复发的防治

  红斑狼疮患者常在产后出现病情加剧,流产、死产等均使病情恶化。许多学者认为,红斑狼疮病人妊娠后期和产后病情加重与这个时期体内的泌乳素和雌激素水平较高有关。我们的经验是,产后12小时内开始口服溴隐亭2.5mg,每132次,连续1413,新生儿予人工喂养,可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平,雌激素水平也迅速恢复到非孕产期的水平,从而迅速有效地消除了泌乳素和雌激素对红斑狼疮的负面影响,有效地预防红斑狼疮患者产后疾病的复发和恶化,减少激素和免疫抑制药的用量。同时,产后应注意休息,过度的劳累也会导致疾病的复发。

  治疗方面除口服溴隐亭外,还需根据病情轻重,制定治疗方案。

  轻型系统性红斑狼疮的治疗轻型红斑狼疮指虽有轻度活动性,但症状轻微,如疲倦、关节痛、肌肉痛、皮疹等,而无重要脏器损伤者。如以关节肌肉疼痛为主,可用非甾体消炎药如双氯芬酸25mg,每日3次如以皮疹为主,可用羟氯喹200mg,每日1~2次,治疗2~3刷,可望改善羟氯喹对光过敏和关节症状也有一定疗效。皮疹可用含激素的软膏外涂。如上述治疗无效,应及早服用小剂量激素(每日服泼尼松0.5mr-/kg)治疗。
  重型系统性红宽狼疮的治疗重型红斑狼疮活动程度较高,病情较严重,患者每有发热、乏力等全身症状,实验室检查明显异常,可应用下述药物治疗。
  激素:对不甚严重病例,可先试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每日lmr,/kg,晨起顿服。若有好转,继续服至8周,然后逐渐减量,每1~2周减10%,减至小剂量时(每日0.5mkg),不良反应已不大,在能控制红斑狼疮活动的前提下,激素应更缓慢地继续减量,一直至用最小量作为维持治疗。如用大剂量激素未见效,宜及时加用细胞毒药物。长期使用激素会出现不良反应:如肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等,应予密切监测。
  细胞毒药物:对于较严重的红斑狼疮患者,应给予大剂量激素和细胞毒药物,后者常用的是环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。加用细胞毒药物有利于更好地控制红斑狼疮活动,减少红斑狼疮暴发,以及减少激素的需要量。狼疮肾炎用激素联合环磷酰胺治疗,会显著减少肾衰竭的发生。
  狼疮危象的治疗狼疮危象是指红斑狼疮出现严重的系统损害,以致危及生命,如急进性狼疮肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮肝炎、严重的血管炎等。此时,可用甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙1000mg,溶于葡萄糖液中,缓慢静脉滴注,每日1次,连用3日,接着使用大剂量泼尼松(如上述),这样能较快地控制红斑狼疮暴发同时静脉输注大剂量免疫球蛋白,以提高狼疮危象治疗的成功率,并根据不同的系统损害予对症治疗。
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